Categoría: PROCEDIMIENTOS

En esta comunicación, explicaré el procedimiento conocido como Flebografía Ascendente Central, así como procedimientos de Radiología Intervencionista dirigidos a la resolución de lesiones en venas centrales.

Cuando se tiene realizado el diagnóstico definitivo de disminución de calibre (estenosis) u obstrucción de alguna de las venas centrales (axilares, subclavias, innominada y/o vena cava superior), por motivos ya descritos en publicaciones previas, mediante procedimientos de Radiología Intervencionista de mínima invasión, se puede intentar resolver los procesos patológicos causantes de las lesiones.

Uno de estos procedimientos es la Flebografía Ascendente. Este procedimiento se realiza bajo sedación anestesiológica, realizando punción percutanea con técnica de Seldinger (técnica descrita desde el año 1953, para accesar a trayectos vasculares, arteriales o venosos, sin necesidad de efectuar incisiones) de alguna de las venas comunes femorales a nivel de las ingles.

Se coloca un dilatador/introductor vascular, que puede ser hasta 9Fr (medida de los catéteres y dilatadores angiográficos, para poder introducir desde un catéter diagnostico 5Fr e ir teniendo en mente, que si se logra la dilatación de la estenosis o de la oclusión venosa, será necesario introducir una endoprotesis vascular, que se encuentra plegada dentro de un catéter de calibre 9Fr.

De inicio, se introduce un catéter angiografico hidrofilico 5Fr, con apoyo obtenido con una guía angiografica hidrofilica de alto soporte, para llegar hasta el sitio de la alteración venosa, y con estos materiales tratar de recanalizar el sitio estenosado u obstruido. En ocasiones, se logra, pero en otras es francamente imposible, con lo que no se corrige la afectación.

Pero, si se llega a vencer la zona afectada, se puede avanzar la guía angiográfica lo mas lejano, dentro de venas del brazo, con lo que se obtiene mayor soporte, ya que el paso siguiente, es introducir sobre la guía angiográfica, un catéter de angioplastia, en cual en su extremo distal existe una porción que aumenta de calibre con la inyección de medio de contraste, conocido como “balón de angioplastía”. Este se coloca en el sitio de afectación, y el radiologo intervencionista, comienza a distender este balón con el medio de contraste, que nos va a pemitir observar en tiempo real, con el empleo de fluoroscopía digital, como se diata la estenosis y/o desaparece la obstrucción.

Ya que se logro la distensión, a continuación se va a introducir la endoprotesis vascular, autoexpandible, que va dentro de un catéter especial. Estas son metálicas, flexibles, que no van a perder ni su forma, ni el calibre que se desea obtener. Es más, para lograr esto y tener la certeza de que no se va a modificar, se vuelve a introducir el catéter de angioplastia, quedando el sitio del balón dentro de la endoprotesis coloca, y se vuelve a distender, para que quede impactado sobre la pared interna de la vena.

Después de esta reimpactación por “balonada”, se introduce de nuevo el catéter angiográfico para verificar la permeabilidad de la recanalización efectuada.

Una acción importante, antes de iniciar con el proceso de dilatación, ya con la guía y el catéter introducidos y colocados en el sitio afectado de la vena, se debe de administrar Heparina de alto peso molecular, a razón de dosis única de 5000 unidades, para evitar formación de coágulos nuevos y también su posible migración. 

Al finalizar el procedimiento, en las siguientes 24 horas, se administraran 1000 unidades de heparina por hora. No se deberá de retirar el introductor, hasta después de esas 24 horas, ya que se provocaría hemorragia y formación de gran hematoma en ingle y muslo, que puede llegar a ser una urgencia medico-quirurgica. Posteriormente y de manera crónica, el paciente deberá ingerir anti-agregantes plaquetarios, desde acido acetil salicilico y/o clopidogrel, con el objetivo de evitar la trombosis de la endoprotesis colocada, ya que esta es una complicación no deseada, que si se llega a presentar, será difícil la recanalización, con la consecuente alteración en el flujo venoso de la región.

Realiza este procedimiento tiene como objetivo primario lograr el flujo venoso del sitio proximal a la obstrucción, y que se drene correctamente la sangre hacia el corazón; así mismo, al estar permeable, preserva la función para los accesos vasculares para hemodiálisis, así como para la aplicación de terapia medicamentosa intravenosa (antibióticos de uso prolongado, quimioterapia oncológica específica).

En conclusión, son procedimientos de imagen necesarios y básicos en lesiones venosas referidas, se debe tener real entrenamiento para realizarlos, con conocimiento  de la anatomía, conocer el cuadro clínico a la perfección y estar consciente que es trabajo en grupo multidisciplinario.

En esta comunicación, describiré con detalle la realización y utilidad de los procedimientos diagnósticos y de Radiología Intervencionista que realizamos para evaluar las condiciones de los trayectos venosos periféricos (brazos y piernas),m centrales que son los localizados en porción alta de tórax (por debajo de clavículas y región axilar), cuello (yugulares), así como la llegada de las venas hacia la zona conocida como mediastino, hacia la vena innomionada y a la cava superior, antes de su llegada a la aurícula derecha, ya en el corazón.

El primero que se utilizo dentro de la radiología fue la flebografía ascendente, que consiste en puncionar percutáneamente alguna vena de la mano o del píe, con un catéter de pequeñas dimensiones, y a través de este, se inyecta medio de contraste iodado radiológico, obteniendo imágenes de manera secuencial desde la región más distal hasta la más central, y así estudiar las características morfológicas de las venas, que cabe la pena mencionar, da imágenes muy nítidas. Hay que recordar que los rayos x fueron descubiertos por Roentgen en el año de 1895; Berberisch y Hirsch publicaron en 1923 los primeros resultados en seres vivos no-humanos, describiendo la técnica para demostrar el sistema venoso con infusión de bromuro de estroncio (material muy agresivo, con muchos efectos colaterales y en desuso desde hace muchas décadas). Un año después, Sicard y Forestier realizaron la primera flebografía en humanos usando Lipiodol (material de contraste, que tiene el inconveniente de que es oleoso, condicionando oclusiones en venas pulmonares, también en desuso).  McPheeters y Rice realizaron la primera flebografía dinámica. Dos Santos demostró en 1938 la utilidad de la flebología ascendente para detectar trombosis venosa profunda, y Farinas realizó la primera flebografía pélvica.

En la actualidad, solo se emplea como inicio de algún procedimiento de intervencionismo radiológico, ya que el paciente fue estudiado con estudios no invasivos. La flebografía, si se compara con del ultrasonido/doppler, tiene las desventajas de ser invasiva, dolorosa, no siempre es fácil de realizar debido a las condiciones de las venas, por enfermedad crónica de las mismas, emplea contrastes iodados con riesgos inherentes a los mismos y es de mayor costo, pues se debe de realizar en una sala de rayos-x, que cuente con fluoroscopia digital.

El siguiente procedimiento, el cual es puramente diagnostico es el Ultrasonido con modalidad Doppler/Color. Ha venido a sustituir como estudio especifico a la Flebografía Radiológica, ya que la sensibilidad del Doppler//Color es de 97%, con una especificidad cerca del 95%, mientras que la flebografía, en ambas esta alrededor del 90%. Es inocuo, puede ser portátil, confiable en manos preparadas y calificadas, no es invasivo, rápido y fácil de realizar, y es más económico. Identifica los cambios agudos en venas mayores y profundas, así como de organización crónica de evento trombótico. En la fase aguda, existe dilatación y tortuosidad venosa y falta de compresibilidad, carencia de respuesta a la respiración y a la maniobra de Valsalva (que consiste en inspiración profunda, y realizar manibra de espiración con la boca cerrada, similar a estar pujando), la luz de la vena en situación normal no muestra ecos en su interior, pero al existir un trombo se vuelve ecogénica, es decir, produce imágenes densas. Así mismo, se identifica ausencia de flujo parcial o total y se define dirección y velocidad del mismo.

Cuando llega a existir la presencia de trombos en las venas de las extremidades, es indispensable valorarlo con los siguientes parámetros:

 Localización.

 Extensión.

 Adherencia a paredes de la vena.

 Flujo alrededor.

 Posible fragmentación.

 Desprendimiento y migración.

Con estos hallazgos, uno toma la decisión terapéutica precisa para el manejo de cada paciente. Antes de tomar decisiones apresuradas, se debe de recordar que los trombos venosos van a tener la siguiente evolución:

 40 % se resuelven espontáneamente (lisis).

 40% se organizan y adhieren a la pared.

 20% tiene el riesgo de deprenderse y propagarse.

En la siguiente comunicación, explicaré el procedimiento conocido como Flebografía Ascendente Central, así como procedimientos de Radiología Intervencionista dirigidos a la resolución de lesiones en venas centrales.