El procedimiento de TIPS se popularizó rápidamente después de su descripción, como procedimiento terapéutico de la hipertensión portal, sobre todo por su aparente baja morbimortalidad, según lo referido en su publicación por el Dr. Hector Ferral. Se publicaron gran número de artículos científicos y presentaciones entre 1991 y 1994 describiendo los resultados iniciales, incluyendo tasas de éxito y fracaso técnico, control del sangrado, complicaciones del procedimiento y tasas de morbilidad y mortalidad.
Como respuesta, el Consejo Asesor Nacional sobre Enfermedades Digestivas organizó una conferencia científica, que se llevó a cabo en 1994, para revisar de forma crítica todos los datos disponibles sobre el TIPS. Como resultado de estos encuentros, se publicaron recomendaciones formales sobre las indicaciones del procedimiento y documentos sobre la seguridad y la eficacia de la intervención, siendo divididas la indicaciones en:
1.- Indicaciones aceptadas
Sangrado varicoso agudo refractario a la terapia médica y endoscópica. El sangrado varicoso es la principal causa de muerte en pacientes con hipertensión portal. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis hepática que des- arrollan varices esofágicas presentarán eventualmente sangrado varicoso. La tasa de mortalidad para un episodio inicial de sangrado varicoso se encuentra entre el 40-70%. El cese espontáneo del sangrado se produce en un 60-70% de los casos; sin embargo la tasa de resangrado es extremadamente alta, alrededor del 60% de los casos en la primera semana tras el episodio inicial. El TIPS ha sido propuesto como tratamiento de elección en pacientes con sangrado varicoso agudo que no se ha podido resolver con tratamiento médico o técnicas endoscópicas . El TIPS puede ser útil en pacientes que sangran por una gastropatía hipertensiva o por un lugar inaccesible como varices gástricas e intestinales.
Sangrado varicoso recurrente refractario a la terapia médica y endoscópica. El TIPS es útil en el tratamiento de pacientes que desarrollan un resangrado a pesar de una adecuada terapia médica o endoscópica. La opción terapéutica alternativa en esta situación es la creación de una derivación quirúrgica. La decisión de la mejor opción terapéutica para cada paciente necesita tomarse de forma individualizada, teniendo en consideración las condiciones y el pronóstico del paciente. En general, actualmente se acepta que un paciente con una buena reserva hepática (Child-Pugh Clase A) debería ser tratado mediante una derivación o shunt quirúrgico . El uso del TIPS es particularmente interesante en pacientes que esperan un trasplante de hígado.
Ascitis refractaria. La ascitis refractaria es una condición poco común en la cual la acumulación de líquido a tensión en la cavidad peritoneal no puede movilizarse con restricción de sodio en la dieta y terapia diurética intensiva. En algunos pacientes con ascitis a tensión, una dosificación diurética inefectiva puede estar causada por complicaciones concomitantes como encefalopatías, insuficiencia renal o desequilibrio electrolítico. Esta condición deteriora la calidad de vida del paciente e incrementa la morbilidad y la mortalidad . Entre las opciones terapéuticas para estos pacientes se incluyen paracentesis repetitivas de grandes volúmenes, derivaciones peritoneovenosas, derivaciones portosistémicas y trasplante hepático. Estudios recientes han documentado la aplicabilidad del TIPS en el tratamiento de la ascitis refractaria.
2.- Indicaciones no probadas, pero prometedoras para el TIPS
El TIPS se ha utilizado también como tratamiento de diversas complicaciones de estados hipertensivos portales diferentes del sangrado varicoso. Los resultados clínicos preliminares han sido prometedores y estas indicaciones se han aceptado con reservas como “usos del TIPS no probados pero prometedores”.
Hidrotórax cirrótico. Hidrotórax cirrótico es la acumulación de fluido ascítico en la cavidad torácica. El TIPS también se ha presentado como útil en el tratamiento de esta complicación poco frecuente.
Síndrome de Budd-Chiari. Se produce por la obstrucción en el tracto de salida venoso del hígado debido a la oclusión de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior. Este síndrome tiene una gran variedad de causas y manifestaciones y de esta manera, hay disponibles una variedad de opciones de tratamiento incluyendo métodos médicos, endovasculares y quirúrgicos. Las técnicas endovasculares, incluida la angioplastia, la colocación de stent, la trombolisis y el TIPS han sido útiles en el tratamiento de diversas formas del síndrome Budd-Chiari. Por lo general, el TIPS ha sido recomendado en pacientes con formas agudas y crónicas del síndrome de Budd-Chiari y la función hepática deteriorada con hipertensión portal sintomática. La permeabilidad a largo plazo de estos shunts es mala y por eso, esta aplicación para el TIPS se ha propuesto principalmente para pacientes que esperan un trasplante de hígado.
Enfermedad de oclusión venosa. Los pacientes con la enfermedad de oclusión venosa, pueden presentarse con características clínicas idénticas al síndrome de Budd-Chiari. Esta condición se ve con mayor frecuencia después de un trasplante de médula ósea, pero se han descrito en pacientes con leucemias agudas y crónicas y después de una irradiación abdomino-pélvica completa. El TIPS se ha usado en un limitado número de pacientes con esta condición y la supervivencia total ha sido baja a pesar del éxito de la descompresión portal.
En la próxima comunicación, continuaré con la descripción de conceptos importantes de este procedimiento de la Radiología Intervencionista.
